TERAPI ANTI KOAGULAN

TERAPI ANTI KOAGULAN

Operasi ganti katup pertama kali pada tahun 1960 dimana Harken dan Starr secara terpisah mengganti katup aorta dengan ball-valve prosthesis. Sejak saat itu, perkembangan bentuk dan pemahaman dalam katup prostetik berkembang pesat.

Ada beberapa pembagian katup artifisial yang dike­nal pada saat ini. Katup biologi yaitu katup jantung manusia yang diperoleh dari donor setelah mereka meninggal dan dibekukan untuk digunakan nantinya (homograft). Katup bioprostetis yaitu yang terbuat dari binatang yang telah dicampur bahan kimia dalam pengolahannya. Dan katup mekanik yang terbuat dari logam, karbon dan/atau bahan sintetis.

Katup prostetik mekanik lebih tahan lama tetapi juga lebih trombogenik dibandingkan katup biopros­tetik. Keuntungan dari katup bioprostetik adalah lebih fisiologis dan tidak memerlukan antikoagulan jangka panjang. Perkembangan dalam model dari katup bioprostetik telah menyempurnakan daya tahan dan resistensi terhadap kerusakan struktur, dan katup ini sekarang telah banyak digunakan pada pasien usia muda.

1.    Katup Mekanik

Ada tiga jenis katup mekanik: caged-ball, single leaf­let atau tilting-disk, dan bileaflet valve. Katup-katup mekanik ini memiliki tiga komponen: okluder (clo­sure mechanism),housing dan sewing ring. Semuanya memiliki derjat regurgitasi yang dapat mencegah pembentukan trombus pada permukaan katup.

a.      Caged-Ball valve

Katup prostetik yang pertama sekali yaitu Starr-Edwards caged-ball valve diperkenalkan pada tahun 1960. Versi original dari katup ini memiliki bola karet silikon (silastic) yang dapat bergerak bebas. Model ini didisain secara teori dapat mencegah pem­bentukan trombus. Tetapi bagaimanapun bola karet ini dapat menahan aliran darah yang dapat mengaki­batkan terbentuknya tromboemboli.

b.      Single leaflet atau tilting-disk

Katup ini terdiri dari orifisium mayor dan minor. Oleh karena adanya tilting disk dapat memungkinkan aliran darah sentral, risiko terbentuknya tromboemboli lebih rendah dibandingkan dengan katup caged-ball, namun risiko tromboemboli pada katup ini lebih tinggi dibandingkan penggunaan katup mekanik bileaflet.Katup single leaflet pertama kali adalah Bjork-Shiley yang diperkenalkan tahun 1969.

 

karbon pyloritik yang dikelilingi oleh teflon sewing ring.

 Katup Medtronic-Hall tilting-disk yang dikelu­arkan pada tahun1977 merupakan katup jenis single leaflet yang paling sering digunakan.

c.       Bileaflet valve

Katup prostetik St Jude Medical disetujui penggu­naanya oleh United States Food and Drug Admin­istration (FDA) pada tahun 1977, merupakan katup bileaflet yang paling sering digunakan pada sekarang ini. Katup ini terbuat dari karbon pyloritik yang di­bungkus oleh grafit dan terdiri dari dua buah leaflet yang menempel pada cincin. Katup ini memungkinkan aliran darah sentral yang simetris dan non turbulensi.

2.    Katup Bioprostetik

Katup bioprostetik berasal dari porcine (katup jantung babi yang dijahitkan pada struktur katup) atau yang dibuat dari perikardium sapi (bovine) yang dijahit­kan pada struktur katup. Katup jantung bioprostetik kurang trombogenik dibandingkan katup mekanik dan tidak memerlukan terapi antikoagulan jangka panjang.

Terapi Anti Koagulan

Faktor-faktor yang berperan dalam pembentukan trombus pada katup prostetik adalah; perubahan aliran darah dan aktivasi hemostasis yang disebabkan oleh adanya gangguan pada dinding pembuluh darah selama operasi. Terapi antikoagulan jangka pendek dengan unfractioned heparin (UFH) atau low-molecular-weight heparin (LWMH) sering digunakan sampai konsentrasi terapeutik dari vitamin K antagonis tercapai

Pemberian aspirin dan vit K antagonis secara terpisah maupun kombinasi, digunakan untuk terapi jangka panjang pada pasien dengan katup prostetik. Vitamin K antagonis merupakan satu-satunya oral antikoagulan yang tersedia untuk pasien katup. Warfarin memiliki rerata waktu paruh 40 jam dan merupakan vitamin K antagonis yang digunakan secara luas di Amerika Utara. Jenis antagonis lain yang digunakan di Eropa yaitu acenocoumarol (waktu paruh 8-11 jam), fluin­dione (waktu paruh 30 jam), dan phenprocoumon (waktu paruh 3-5 hari). Pada praktek klinis sehari-hari, vit K antagonis sulit untuk digunakan karena obat ini memiliki onset dan offset yang lambat, dengan respon dosis obat yang bervariasi pada setiap individu, dan interaksi pada beberapa obat dan makanan.10 Oleh karena itu obat ini harus selalu di kontrol efek anti­koagulannya, yang akan mengganggu kenyaman pasien dan dengan biaya yang besar. Metode standard yang digunakan dalam memonitor efek antikoagulan ini yaitu dengan memeriksa nilai Internasional Normalised Ratio (INR) .

Berikut merupakan algoritma yang diambil dari guideline 2006 American College of Cardiology (ACC) dan American Herat Association (AHA) dan Guideline 2008 American College of Chest Physiciant (ACPP) .

Warfarin

Pada tahun 1922, Schofield menemukan penyakit perdarahan akibat mengkonsumsi tanaman sweet clover hay. Lalu Roderick mengamati hewan yang terkena penyakit tersebut ternyata didapati defisiensi faktor pembekuan darah berupa prothrombin. Lalu pada tahun 1940, Link dan rekan – rekannya mempublikasikan purifikasi & sintesis dari dicumarol (3,3-methylenebis-9 [4-hydroxycoumarin]) komponen aktif pada tumbuhan tersebut. Kemudian zat tersebut dipatenkan pada Wisconsin Alumni Research Foundation, yang mana kemudian dari situlah nama warfarin itu didapat. Warfarin kemudian diluncurkan pada tahun 1948.

Vit K adalah kofaktor untuk karboksilasi residu glutamat menjadi karboksiglutamat (G1a) pada wilayah N-terminal dari protein dependent Vit K. Protein-protein ini yang termasuk di dalamnya faktor koagulasi II, VII, IX, dan X memerlukan karboksilasi dari Vit K untuk aktivitas biologis. Dengan menghambat siklus konversi Vit K, warfarin menginduksi produksi hepatik dari protein dekarboksilasi parsial dengan aktivitas koagulasi yang berkurang.

Karboksilasi mempromosikan ikatan dari faktor dependent koagulasi Vit K dengan permukaan fosfolipid yang kemudian mempercepat koagulasi darah. Karboksilasi memerlukan bentuk tereduksi dari Vit K ( Vitamin KH2). Warfarin memblokade pembentukan Vitamin KH2 dengan menghambat enzim Vit K epoxide reduktase. Oleh sebab itu membatasi karboksilasi dari protein–protein koagulan Vit K dependent. Agonist Vit K juga menghambat karboksilasi dari protein koagulan pengaturan C dan S. Efek antikoagulasi dari warfarin dapat diatasi dengan Vit K1 (phytonadione) dosis rendah, karena Vit K1 dapat melampaui Vit K epoxyde reduktase.

Warfarin setelah pemberian peroral pada dasarnya akan diabsorpsi secara komplit dengan mencapai konsentrasi puncaknya tercapai dalam waktu 4 jam pertama. Efek antikoagulannya mulai terjadi dalam 24 jam setelah pemberian obat. Durasi dari aksi dosis tunggal warfarin 5 mg per hari adalah 2 sampai 5 hari.

Pada pasien berusia 60 tahun ke atas terlihat menggambarkan repons waktu protrombin yang lebih besar terhadap efek antikoagulan. Penyebab peningkatan efek antikoagulan dari warfarin terhadap kelompok usia ini masih belum diketahui, kemungkinan akibat kombinasi faktor farmakokinetik dan farmakodinamik. Oleh sebab itu sesuai dengan bertambahnya usia biasanya diperlukan warfarin dengan dosis yang lebih rendah untuk mencapai level terapeutik yang diinginkan.

Terapi anti-koagulan pada katup mekanik

Berdasarkan data yang tersedia, sangat beralasan memulai terapi dengan vitamin K antagonis setelah operasi ganti katup dengan katup mekanik segera setelah hemostasis tercapai, biasanya dalam 6-24 jam setelah operasi. Tidak ada data tersedia sebagai acuan untuk memutuskan penggunaan UFH atau LWMH segera setelah operasi sampai nilai INR tercapai pada terapi vitamin K antagonis. ACC/AHA dan ACCP menyarankan untuk memulai terapi dengan heparin segera setelah operasi apabila tidak ada masalah pendarahan.

terapi anti-koagulan pada katup bioprostetik

karena ada anggapan peningkatan kejadian tromboemboli pada 3 bulan pertama setelah operasi dengan katup bioprostetik, banyak studi menyarankan pemberian terapi vitamin K antagonis untuk 3 bulan pertama. Studi yang dilakukan secara random yang membandingkan pemberian dosis vit K antagonis pada 108 pasien (kebanyakan pasien dengan posisi aorta) ditemukan tidak ada perbedaan besar dalam kejadian emboli antara vitamin K antagonis yang mencapai nilai INR 2.0 – 2.3 dibandingkan dengan nilai INR 2.5 – 4.0 pada pemberian 3 bulan pertama setelah operasi. Berdasarkan studi ini dapat diterima target nilai INR 2.5 (2.0-3.0) untuk pasien dengan katup bioprostetik pada posisi aorta. Target nilai INR pada posisi mitral adalah 3.0 (2.5-3.5). Terapi vitamin K antagonis biasanya dimulai segera setelah operasi dan dilanjutkan sampai dengan 3 bulan.

Pemberian aspirin dosis rendah direkomendasikan ACC/AHA dan ACCP sebagai terapi alternatif pada 3 bulan pertama setelah operasi. Berdasarkan studi yang ada, aspirin dosis rendah boleh diberikan selain pemberian warfarin pada 3 bulan pertama setelah operasi pada pasien dengan katup bioprostetik aorta.

Terapi anti-koagulan pada perbaikan katup

Perbaikan katup biasanya di lakukan pada operasi perbaikan mitral dan trikuspid dengan menggunakan band annuloplasty dan ring. Cincin anuloplasty ini dijahitkan pada annulus untuk mencegah dilatasi.

Guideline oleh ESC merekomendasikan penggunaan vitamin K antagonis untuk 3 bulan (target nilai INR 2.5 range 2.0-3.0), dan European Association for Cardiothoracic Surgery (EACTS) merekomendasikan vitamin K antagonis atau pemberian antiplatelet untuk 3 bulan setelah operasi